En el anterior diálogo, tanto Andrea como el Doctor Kuaik, trataron las diferentes dudas y problemas que ella presentó en cuanto a sus trastornos menstruales y síntomas propios de la perimenopausia. Cuatro años después, Andrea volvió a consultar por problemas relacionados, con la menopausia en este caso. Planteando dudas y problemáticas que hasta ahora no le habían surgido. Así que si quieres saber más al respecto, ¡no dejes de leer el siguiente post sobre los síntomas y tratamiento de la menopausia!

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– DOCTOR KUAIK: ¡Buenas Andrea! Hace bastante tiempo que no te veía por aquí. ¿Qué tal va todo?

– ANDREA: Buenas doctor. No me está yendo mal de momento. Sin embargo, vengo preocupada por una cuestión que creo que me está afectando bastante. Lo cierto es que años después de aquella conversación que tuvimos, las alteraciones de la regla cada vez fueron mayores. Sé que ya tengo 52 años… Pero es que llevo 14 meses que «no me ha venido» y estoy preocupada… ¿Es normal tantísimo tiempo?

– Si recuerdas la conversación que tuvimos hace unos años, debes haber entrado en la fase de la menopausia. Aquel día dijimos que:

Se define como menopausia natural al cese permanente de la menstruación durante al menos 12 meses consecutivos, sin otras causas patológicas que lo expliquen.

No hay razón para pensar otra cosa, ya que el proceso natural cuando se comienzan a tener alteraciones menstruales, es que poco a poco éstas sean cada vez mayores hasta la interrupción total de la regla. En concreto te debes encontrar en la posmenopausia temprana o reciente, que es el período que sucede tras la entrada de la menopausia. Así que, dado que llevas 14 meses sin regla, entraste en la menopausia hace justo 14 meses. Y sobre los síntomas y tratamiento de la menopausia, hay mucho de que hablar.

– Vale doctor… Todo lo relacionado con  los síntomas y tratamiento de la menopausia me genera temor… Lo cierto es que los sofocos me están afectando más de lo que podría imaginar. Si bien, hace unos años me sucedían de manera esporádica, ahora son a diario y además durante muchos momentos del día. Ni el uso de ventiladores ni el del abanico me alivia esta desagradable sensación. ¿Qué puedo hacer para evitarlos?

– En caso de que los sofocos sean de una intensidad moderada-grave estaría indicado el tratamiento farmacológico mediante la terapia hormonal. Todo esto siempre y cuando la paciente no tenga antecedentes de cáncer de mama, enfermedad cardíaca coronaria, antecedentes de trombosis venosa, de accidente cerebrovascular o enfermedad hepática activa. En tu caso, sé que no es así, por lo que podría ser una opción a considerar.

– ¿Y para qué sirve la terapia hormonal? ¿En qué consiste dicho tratamiento?

– El tratamiento se realizaría mediante la toma farmacológica de estrógenos, para así paliar el déficit de estos que se produce de manera natural tanto en la transición menopausica como en la menopausia. Además, este tratamiento con estrógenos debería acompañarse con la toma de progestágenos. Esto se debe a que en las mujeres con útero (todas excepto quien haya sido intervenida quirúrgicamente), la administración de estrógenos aumenta el riesgo de hiperplasia endometrial (sobrecrecimiento del endometrio). Lo cual podría pasar a los 6 meses de tratamiento estrogénico sin combinación con progestágenos.

En tal caso sería recomendable la toma de estrógenos y progestágenos tanto en la transición menopausica como en la menopausia reciente. La pauta se realizaría de manera cíclica. Es decir, tomar las dos primeras semanas solo los estrógenos, y en los otras dos semanas siguientes tanto estrógenos como progestágenos.

– Mmm entiendo… Y en caso de tomarlos ¿cuánto tiempo duraría el tratamiento? Ya sabes que no soy muy amiga de las pastillas…

– En cuanto a la duración, en mujeres con síntomas vasomotores cuya intensidad o frecuencia repercuta en la calidad de vida de la mujer. Se recomienda ofrecer el tratamiento hormonal con estrógenos/gestágenos a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. Esto podría ser en torno a 2 ó 3 años, y en ningún caso, superior a 5 años, ni tampoco en mujeres mayores de 60 años (kuaik-link). Este límite temporal, se explica porque según los estudios, hasta los 4-5 años de terapia hormonal, no se ha visto aumentado el riesgo de cáncer de mama, pero sí posterior a ese período (kuaik-link).

– ¿A qué te refieres? ¿Que esa medicación puede aumentar el riesgo de tener cáncer de mama? Ahora que lo dices, recuerdo haber escuchado de una compañera que había leído que la terapia hormonal puede aumentar el riesgo de cáncer de mama y de enfermedades cardiovasculares. La verdad, que me da miedo que el tratamiento me perjudique más que otra cosa…

– Aunque te sorprenda, entiendo perfectamente tu preocupación. A mi me pasaría lo mismo si me prescribiesen un medicamento y me dijeran que al tomarlo aumento el riesgo de enfermar. Ese miedo probablemente engrandecido, se debe a no poder visualizar con precisión la cantidad de dicho riesgo. El ser humano necesita hablar un lenguaje tangible y cuantificable para poder tomar mayor conciencia. Por ejemplo, si te digo que la galaxia más cercana a la Tierra está a 2,5 millones de años luz, ¿podrías visualizar de qué distancia hablamos? Probablemente sea demasiado abstracto como para visualizarlo.

Del mismo modo, si te digo que el riesgo de padecer cáncer de mama se aumenta con la toma de terapia hormonal, tu mente tenderá a la sobreprotección. Por una parte verás que un riesgo aumentado es algo que no es bueno. Por otra pondrás de un lado de la balanza el cáncer de mama (que no padeces) y por otra los sofocos (que sí padeces). Y el razonamiento lógico dirá: si tomar terapia hormonal aumenta el riesgo (algo malo) de padecer cáncer de mama (algo malo), no tomaré dicho tratamiento (remedio para evitarlo), pero seguiré padeciendo de sofocos (algo menos malo)…

– Justo eso me pasa… Prefiero sufrir de sofocos a que me pase algo mucho peor… ¿Parece sensato mi razonamiento no?

– ¡Totalmente sensato! Sin embargo, por tus acusados síntomas, probablemente esa decisión te aporte más inconvenientes que ventajas. La cuestión sería tratar de visualizar mejor de que riesgo estamos hablando y si merece la pena asumirlo. Si no cuantificamos el riesgo de manera más comprensible, nuestro sentido común nos va a alejar de tomar la medicación, incluso a riesgo de aceptar un empeoramiento notable en la calidad de vida. Si bien hasta ahora nos hemos centrado tan sólo en los síntomas y tratamiento de la menopausia. Merece la pena que nos detengamos ahora en los riesgos del tratamiento, de una manera más comprensible.

Para entenderlo me gustaría mostrarte la siguiente tabla (kuaik-link).

Si observas, estadísticamente se han observado que de cada 10.000 mujeres > de 50 años, se han dado 30 casos de cáncer de mama a lo largo de un año. La única condición para ello, es ser mujer mayor de 50 años. Puesto que tienes 52 años, estás dentro de este grupo. Por tanto, la probabilidad a priori de desarrollar cáncer de mama en tu caso, sería la misma que la del siguiente ejemplo.

Imagina que introducimos 30 bolas negras dentro de un gran saco con 9.970 bolas blancas. En dicho saco hay 10.000 bolas. Removamos todas las bolas. Y acto seguido introduce la mano y saca una. Tu riesgo de desarrollar cáncer de mama sería el mismo que el de sacar una bola negra. Lógicamente es una muy baja probabilidad.

– Mmm interesante, y si tomo el tratamiento, entiendo que ese riesgo aumentaría. Mi pregunta es ¿cuánto?

– Si continuas observando la tabla, verás que si tomas terapia hormonal con estrógenos y progestágenos, se han llegado a describir 8 casos más que respecto a una mujer de similares características pero que no tomara dicha terapia. El riesgo relativo sería pasar de 30 casos a 38 casos. Es decir, un aumento del 26,7%. Si alguien nos dice que un tratamiento aumenta en un 26,7% el riesgo de padecer cáncer de mama. Dejamos el tratamiento en la basura y que se lo tome quien quiera.

¡Pero ojo!, ese porcentaje está expresado en riesgo relativo, que en muchas ocasiones no nos da una visión de conjunto. Sería mejor decir, que el riesgo de desarrollar cáncer de mama aumentaría en 8 casos. Por tanto, en nuestro ejemplo anterior, al tomar el tratamiento con terapia hormonal, el riesgo de desarrollar cáncer de mama sería el de sacar una bola negra, en un saco que contuviera 38 bolas negras (si no tomaras la medicación serían 30 bolas) y 9962 bolas blancas. Si lo piensas, el riesgo aumenta, pero realmente sigue siendo muy bajo a efectos prácticos. Sin embargo, el tratamiento tiene una probabilidad muy alta de que mejores tu calidad de vida. De ahí lo de establecer un balance beneficio/riesgo. Que en tu caso estaría claramente inclinado hacia el beneficio.

Y ahora que sabes más sobre los síntomas y tratamiento de la menopausia. ¿Qué opinarías sobre esta cuestión?

– Visto desde este punto de vista, la cosa cambia bastante. Acabas de quitarme un peso de encima… Tenía miedo de que estuviera asumiendo un riesgo desmedido. Entonces no creo que pase nada si tomo el tratamiento.

– No creo que me escuches decir que hay riesgo «cero» con la toma de cualquier medicamento. Ningún fármaco es inocuo al 100%. Sin embargo, mi función es la de informarte con suficientes elementos de juicio, como para que elijas con mayor libertad. Al final, tú eres la paciente y serás quien decida. Pero ni quiero que cometas negligencias subestimando los efectos de los fármacos, ni que estés sufriendo síntomas tratables, tan sólo por un miedo desmedido ante riesgos de muy baja probabilidad. Volvemos al punto inicial. Hay que evaluar cada caso y que sea la balanza de pros y contras la que decida hacia donde hemos de inclinarnos 😉 . Los síntomas y tratamiento de la menopausia son muy variados, pero tendremos que adecuarnos exclusivamente a lo que realmente nos afecta.

– Pues se lo diré a mi amiga. A ver si entre cigarrillo y cigarrillo es capaz de escucharme, porque la condenada fuma como «un carretero». Quizás vea que el riesgo como bien dices es muy bajo, y totalmente asumible en caso de estar muy fastidiada con este tema, como lo estoy yo.

– Eso es Andrea. Y de paso dile a tu amiga, que no es congruente que esté preocupada por el riesgo de que esa medicación pueda provocarle cáncer de mama. Cuando el hecho de fumar, aumenta en un grado muchísimo más alto la probabilidad de padecer cáncer de pulmón, como alguna de las consecuencias del tabaquismo. La mente es selectiva y magnificamos o minimizamos el miedo o peligro, según nuestros «intereses inconscientes».

– Entendido…  Por cierto, en caso de iniciarme, ¿cuándo debería abandonar el tratamiento? ¿Qué debería hacer en caso de que los síntomas persistieran pasado el tiempo recomendado?

– Una vez entendida la importancia de los síntomas y tratamiento de la menopausia, habría que destacar la duración de este último. Has de saber que una vez mejorado los síntomas o en su defecto, una vez alcanzados los 5 años de tratamiento. Se recomendaría la retirada de la medicación. En este caso, sería preferible hacerlo de manera gradual para disminuir el riesgo de recaída de los síntomas. No obstante, puesto que los síntomas podrían durar más de 5 años, en caso de estar presentes se podría individualizar la prolongación del tratamiento o uso de otras terapias no farmacológicas.

En caso de contraindicación para la terapia hormonal, tanto los antidepresivos como los fitoestrógenos, podrían ser alternativas recomendables, aunque sin el mismo respaldo por la evidencia científica, del que goza la terapia hormonal sustitutiva.

– Quisiera probar doctor. A partir de esta conversación me siento más libre de saber lo que quiero. Estoy realmente incómoda y pienso que debería poner solución a este tema. Me está afectando hasta en la esfera personal, incluso me dicen que a veces me cambia demasiado el carácter…

– Pues en ese caso, te explico… Dentro de la terapia estrogénica sería de elección el 17-beta estradiol transdérmico, es decir, parches. Debido a  sus menores riesgos a nivel cardiovascular. Sobre todo si la mujer tiene hipertrigliceridemia o antecedentes de trombosis venosa. De todas formas, si la paciente prefiriera la terapia vía oral, también se considera suficientemente segura.

Dentro de las posibilidades tenemos la opción de usar terapia combinada de parches con estradiol + progestágenos, o bien, parches de estrógenos y la toma de progestágenos vía oral. En el caso de los parches su uso suele de ser el de usar 2 parches a la semana con un recambio cada 3-4 días.

En caso de tomar progesterona vía oral, la progesterona de elección sería la progestina o progesterona natural micronizada a razón de 200mg/12 días al mes. A este tipo de progesterona se considera que podría ser más segura desde el punto de vista cardiovascular y a nivel de la mama. En caso de no tolerar los efectos secundarios, tales como alteración del ánimo, sensación de hinchazón o alteraciones del sangrado, al se podría dar en pauta continua 100 mg/día, sin interrupción. En caso de no tolerar la progestina en sí, habría que probar con otro tipo de progestágenos. Lógicamente todo esto sería cuestión de valorarlo poco a poco. 

– Tengo una amiga, a la que le recomendaron precisamente la toma de progestágenos acompañando al tratamiento. Pero no puede tomarlos. ¿Qué se le podría recomendar en ese caso?

– En caso de no poder tomar gestágenos, se podría indicar un compuesto de bazedoxifeno + estrógenos conjugados. Este medicamento es mucho menos común y solo estaría financiado en caso de contraindicación a la toma de progestágenos. Dile que consulte con su médico si se encuentra en esa situación.

– Estupendo… Y por cierto doctor, sé por otras compañeras que un fármaco bastante frecuente y usado en estos casos es el Boltin^®. ¿Se podría tomar también? ¿Es recomendable? ¡Qué lío más grande tengo!

– Efectivamente, existe la posibilidad de usar la tibolona cuya marca comercial es el Boltin^® en comprimidos de 2,5 mg una vez al día. Se trata más bien de un medicamento indicado en la postmenopausia y no en la transición menopáusica. En comparación con la terapia hormonal, controla los sofocos con algo menos de precisión. Pero mejora el patrón de sangrado anómalo respecto a la terapia hormonal.

Según la Sociedad Española de Menopausia (2013) recomienda la tibolona (kuaik-link) sobre todo si hay sofocos asociados a otros síntomas menopáusicos. Entre ellos destacarían la presencia de déficit androgénico, menopausia quirúrgica, alteraciones de la sexualidad, necesidad de recambio óseo o de disminución de los triglicéridos, evitar eventos de embolia pulmonar, así como sensibilidad o aumento de densidad mamaria (kuaik-link). Sin embargo, no ha de tomarse si hubiera antecedentes personales de cáncer de mama.

Por tanto la decisión de prescribir tibolona, deberá fundamentarse en la evaluación de los riesgos generales de la paciente. En particular para las mujeres mayores de 60 años se considerará el riesgo de accidente cerebrovascular.

– Doctor… Otra amiga mía tiene un problema distinto. Tiene muchos sofocos como yo, pero le dijeron que no podría tomar terapia hormonal ni tibolona. Está desesperada y me preguntó el otro día si habría otro tipo de medicación posible…

– Tras la tibolona y/o terapia hormonal para el tratamiento de los sofocos. Tendríamos de  segunda elección, la toma de antidepresivos o fármacos gabapentinoides. Respecto a los antidepresivos se ha visto que podrían recudir los sofocos aunque con poca relevancia clínica. Por lo que se tendrían como segunda línea de tratamiento. Entre ellos han demostrado cierta evidencia tanto el escitalopram como la venlafaxina (kuaik-link).

– Y sobre la toma de productos naturales, por ejemplo ¿a base de plantas y extractos naturales?

– Como alguna otra vez me preguntaste, si nos ceñimos a la investigación científica actual, he de decir que la toma de fitoestrógenos no han demostrado evidencia clara. O si lo ha hecho ha sido de manera muy sútil, con estudios de baja calidad. Entre algunos productos tendríamos extractos naturales o sintéticos de soja, trébol rojo, concentrados de genisteína, o suplementos dietéticos de soja (kuaik-link). Pero aún faltarían más estudios para esclarecer su influencia en el control de los síntomas vasomotores.

– Otra cosa que me pasa de manera simultánea con la sensación de sofocos, es el hecho de que no descanso bien por la noche. A veces me dan ganas hasta de llorar. Por no decir, la pérdida de memoria que estoy notando últimamente. ¡Estoy que me tiro de los pelos!

– Es normal que te agobies con todo esto. ¡Pero no hay que perder la paciencia! Respecto a las alteraciones del sueño, ten en cuenta que este se puede ver alterado de manera multifactorial. Si bien, la principal causa serían los sofocos nocturnos. No obstante, otras razones de alteración del sueño podrían ser la ansiedad o la depresión. De hecho, hay estudios que asocian un aumento de la predisposición a los síntomas depresivos en el período de transición menopausica, que en los años antes de la menopausia (kuaik-link). Como ves hay mucha información diversa sobre los síntomas y tratamiento de la menopausia.

Por otra parte, es cierto que hay mujeres que se aquejan de episodios de pérdida de memoria o dificultad para concentrarse durante la transición menopausica o menopausia. Sin embargo no está claro que realmente la baja carga estrogénica de lugar a esta problemática, donde incluso factores del estado de ánimo podrían tener que ver. En ocasiones se confunde la pérdida de memoria con el déficit de atención. Si nos encontramos con preocupaciones, exceso de estrés, «ausentes»… En muchas ocasiones podemos llegar a perder la concentración en aquello que estemos haciendo en el presente. Y no es que padezcamos de pérdida de memoria, sino de pérdida de la concentración o atención. En estos casos, como es lógico, no estaría recomendado usar un tratamiento hormonal por este simple hecho salvo que predominaran los sofocos además de estos.

– Pues sigo pensando que la vejez me está alcanzando con demasiada rapidez doctor… Lo cierto es que además de los dichosos sofocos, desde hace casi un año tengo bastantes molestias en mis genitales, con sensación de sequedad, picor y dolor en las relaciones sexuales. Además, últimamente he tenido bastantes infecciones de orina, cosa que antes no me sucedía…

– ¡Aún te queda bastante para alcanzar la vejez! Dentro de los síntomas y tratamiento de la menopausia, este que comentas goza de cierta frecuencia. En concreto, lo que probablemente te ocurra es que padezcas de la famosa atrofia vaginal. Se trata de un signo que se da en el 40% de las mujeres (kuaik-link). El revestimiento epitelial de la vagina y la uretra es dependiente de la carga estrogénica del organismo. Cuando los niveles de estrógenos diminuyen, como comienza a suceder en la transición menopausica y menopausia, el flujo sanguíneo es menor y consecuentemente la lubricación vaginal disminuye. Tras ello, dicho epitelio comienza a adelgazarse y atrofiarse. Este proceso avanza a medida que persisten los niveles bajos de estrógenos, dando lugar a los síntomas que presentas.

Dentro de los síntomas que puede dar la atrofia vaginal tenemos efectivamente la sequedad, picor, dolor en las relaciones sexuales, sangrado postcoital, disminución de la apetencia sexual, cambios en la flora vaginal. Por otra parte, puesto que la vagina y la uretra están anatómicamente muy próximas. También podrían darse síntomas genito-urinarios tales como la urgencia miccional (sensación de no poder contener la orina) así como infecciones urinarias de repetición.

– Recuerdo que esto mismo le pasaba a mi amiga de la infancia, pero incluso antes de haber entrado en la menopausia. En el caso de ella, logró mejorar usando algún gel hidratante. Sin embargo yo ya he probado de todo y no mejoro nada. Es más, voy cada vez a peor… ¿Qué puedo hacer?

– En caso de necesidad de tratar los síntomas de la atrofia vaginal, si éstos son leves, como bien comentamos en su día, sería suficiente el uso de hidratantes o lubricantes vaginales. Sin embargo, para los síntomas más importantes, estaría indicado terapia hormonal vaginal u oral. En el caso de terapia hormonal vaginal, no haría falta calcular el riesgo tanto cardiovascular como de cáncer de mama, ya que al ser a bajas dosis no se ha visto un mayor riesgo asociado (kuaik-link).

Respecto a los preparados locales a nivel vaginal tenemos cremas, geles o anillo vaginal, con baja carga hormonal. En este caso no parece necesario utilizar de manera simultánea la toma de progestágenos para minimizar el riesgo de hiperplasia de endometrio. Ya que las dosis de estos preparados son bajas. Las mejoras se suelen encontrar a las 2-4 semanas, requiriendo posteriormente una dosis de mantenimiento para mantener los cambios producidos. De esta manera, tendríamos cubierto otro de los puntos más importantes respecto a los síntomas y tratamiento de la menopausia.

– ¡Genial! Otra cosa es que en ocasiones nos reunimos las amigas de la infancia a tomar café. Es un momento de relax para todas nosotras. Sin embargo, desde hace algún tiempo, algunas conversaciones se vuelven monotemáticas. Y es que es raro, que alguna de nosotras no se queje de nuestros «achaques». Los míos ya los conoces, pero ellas se quejan de otros. A una de ellas le duelen todas las articulaciones, a otra le duelen los pechos, otra sufre de dolor de cabeza… ¿Qué les digo?

– Lo cierto es que existe una gran diversidad en cuanto a los síntomas y tratamiento de la menopausia. En concreto, todos esos síntomas que ha referido podrían guardar relación con los diferentes cambios que se producen en la transición menopausia o menopausia.

Las mujeres en transición menopausica o menopausia tiene más riesgo de desarrollar algún tipo de dolor articular, que en años previos. Sin estar del todo demostrado, parece que el uso del tratamiento hormonal podría mejorar dicha sintomatología (kuaik-link). Habría que individualizar cada caso.

En cuanto al dolor y aumento de sensibilidad mamaria aumenta al comienzo de la transición menopausica, disminuyendo tiempo después. Esto se debe probablemente a las fluctuaciones en las concentraciones en sangre de los estrógenos. Si alguna de tus amigas aún se encuentra en esa fase, es posible que tenga dichas molestias, que generalmente terminen por desaparecer.

Por otra parte, si eres de las mujeres que tienen dolores de cabeza asociados a cada ciclo menstrual, podría ser que aumentase su frecuencia e intensidad en la transición menopausica (kuaik-link). En caso de precisar de tratamiento hormonal, en estos casos sería preferible la versión en parches.

– Interesante… ¡Ya tengo respuestas para el próximo café! Por cierto, he leído en alguna revista que durante la menopausia se descalcifican los huesos. Y que hay más riesgo de enfermedades cardiovasculares. ¿Debería tomar tratamiento hormonal o algún suplemento vitamínico para evitarlo?

– Es cierto que los bajos niveles de estrógenos, comunes tanto en la transición menopausica como en la propia menopausia, pueden dar lugar a un aumento del riesgo de osteoporosis, de riesgo cardiovascular o demencia. Sin embargo, según la evidencia científica actual no estaría justificado tratar de minimizar este riesgo mediante tratamiento hormonal.

Distinto sería que se padeciese de osteoporosis diagnosticada. En ese caso habría que tratar dicha descalcificación, pero mediante la medicación destinada a tal fin. Y no mediante terapia hormonal. Así que estate tranquila ahora mismo por todo eso.

– Estupendo doctor, pues yo creo que no tengo nada más que consultar por el momento. Tomo nota de todo lo que me has dicho y espero que me sirva a para sobrellevar esta nueva etapa de mi vida, la menopausia…

– ¡Genial Andrea! Me parece que te vas a hacer experta en cuanto al conocimiento de los síntomas y tratamiento de la menopausia. Probablemente con el paso de los años, este tipo de síntomas vayan desapareciendo. Así que paciencia y si empeoras en algún otro aspecto, ya sabes que puedes consultarme de nuevo 😉