Probablemente tras algunas de las consultas médicas, alguien podría volver a casa repitiendo esta frase en su cabeza:

Mi médico me ha dicho que tengo hipotirodismo subclínico. ¿Qué he de hacer? ¿Debo preocuparme?

Lo cierto es que un número de consultas en el ámbito de la Atención Primaria, se centran en pacientes, mujeres fundamentalmente, que solicitan un control analítico de sus niveles de hormonas tiroideas. De este grupo, algunas de ellas tienen como diagnóstico un hipotiroidismo subclínico. ¿Te ha diagnosticado alguna vez tu médico de tal cosa? ¿Conoces a alguien que tiene dicho hallazgo en sus analíticas? ¿Se entiende realmente la relevancia del hipotiroidismo subclínico y su interés por controlarlo cada cierto tiempo? ¿Has tenido tiempo en los 6 minutos de consulta a resolver todas tus dudas? Probablemente no… ¡Así que continua leyendo este post para poder resolverlas un poco mejor!

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¿Qué es el hipotiroidismo subclínico?

Quizás esta patología te suene al tener cierta frecuencia en algunas mujeres sobre todo. Su prevalencia gira en torno al 4-20% de la población (kuaik-link) Si tuviéramos que definirlo, desde el punto de vista analítico podríamos decir que:

El hipotiroidismo subclínico consiste en el hallazgo de cifras elevadas en sangre de la hormona tirotropina (TSH), con niveles de tiroxina (T4 libre) en rango de normalidad. 

¡Probablemente te hayas quedado igual que estabas! Y es que hemos empezado la casa por el tejado. Para entender en que consiste esta alteración, debemos ir por partes. ¿Te atreves?

¿Qué es y para qué sirve la glándula tiroides?

La glándula tiroides es un órgano endocrino con forma de mariposa, que se sitúa en la región anterior del cuello, justo por debajo de la laringe. Dicha glándula puede secretar dos tipos de hormonas, por una parte la calcitonina (hormona reguladora del calcio) y por otra parte las hormonas tiroideas (kuaik-link). Estas últimas tienen efectos prolongados sobre el metabolismo y se sintetizan a partir del yodo adquirido de la dieta y de la tirosina, un tipo de aminoácido no esencial derivado de la fenilalanina.

¿Qué hormonas están implicadas en su correcto funcionamiento?

Centrándonos en las hormonas tiroideas, hay dos fundamentalmente: la tiroxina o T4 y la triyodotironina o T3. Siendo la primera de las dos la más importante. Ambas pueden acceder a la mayoría de las células o tejidos del cuerpo. Cuya función principal es la de aumentar la actividad metabólica y producción de nuevas enzimas a nivel celular. Así mismo, también interactúan con otras hormonas para modular el metabolismo de proteínas, hidratos de carbono y grasas.

Sin embargo, hay otras dos hormonas que pueden regular la secreción de las hormonas T4 y T3. Se tratan de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y de la hormona tiroestimulante o tirotropina (TSH).

La TRH se libera a partir de la señales del hipotálamo, región del cerebro que actúa de puente entre el cerebro y el sistema endocrino. La producción de TRH estimula a su vez a la hipófisis, glándula endocrina más importante del organismo. Dando lugar a la liberación de TSH. Y esta última es la hormona encargada de enviar la señal a la glándula tiroides para que se sinteticen las hormonas tiroideas, T3 y T4.

Ejemplo comparativo con las piezas del ajedrez.

Como ves, se trata de un efecto en cadena. Si comparáramos este sistema con las piezas del ajedrez,  la TRH del hipotálamo sería el rey, la TSH sería la dama y las hormonas tiroideas serían como los peones, ya que estarían a las órdenes de estas dos anteriores. Sin embargo, parece ser que aunque estas hormonas sean una «familia» que se mueve por rangos de autoridad. ¡Se respetan mutuamente! Tal es así, que cuando las hormonas tiroideas T4 y T3 alcanzan sus niveles normales, tanto la TRH como la TSH se tranquilizan y dejan de estimular a estas otras. Fenómeno conocido como «retroalimentación negativa».

Por tanto, así funcionan. Si el organismo requiere de un aumento de hormonas T4 y T3, para poder suplir funciones metabólicas requeridas. La TRH aumenta en su concentración para darle un toque de atención a la TSH. La TSH responde aumentando también su concentración. Para ir en busca de la glándula tiroides y estimular el aumento de los peones T4 y T3. Si estos funcionan correctamente, aumentarán su concentración y la dama TSH se normalizará. Por otra parte, el rey TRH verá que los peones han obedecido, y que la dama se ha normalizado. Por lo que éste también lo hará. Encontrando un equilibrio en este sistema. Y cuando esto no se cumple, ¡algo falla!

¿Qué ocurre cuando hay déficit de hormonas tiroideas?

Podría suceder que hubiera algún fallo en cuanto al mecanismo de producción de hormonas tiroideas. O bien, que las hormonas que mandan, TRH y/o TSH, no funcionen adecuadamente. En todos estos casos, podría darse un déficit de secreción de hormonas tiroideas, lo que conocemos como hipotiroidismo (= bajo nivel de hormonas tiroideas).

Sin embargo, a pesar de lo explicado, las hormonas tiroideas no son esenciales para la vida. Pero su déficit podría afectar a la calidad de esta. En concreto la hiposecreción de dichas hormonas podría afectar a diferentes niveles, dando lugar a muy diversos signos y síntomas, entre los que podríamos destacar:

• Intolerancia al frío: debido a que la disminución de dichas hormonas disminuiría el metabolismo y el consumo de oxígeno, por lo cual se produciría menos calor interno. Este déficit de calor interno darían la sensación de frío.
• Adelgazamiento del cabello, uñas quebradizas, piel seca y fina: debido a una disminución de la síntesis de proteínas.
• Sensación de cansancio y/o tendencia al sueño.
• Bradicardia
• Estreñimiento
• Ganancia de peso
• Alteraciones menstruales
• Edemas en las piernas: dando lugar a piernas cansadas o dolorosas.
• Enlentencimiento de las funciones intelectuales

Vuelta a la deficinión de hipotiroidismo subclínico

Ahora estamos en mejores condiciones de entender el significado de hipotiroidismo subclínico. Así que volvamos a repetir la definición y analicémosla:

El hipotiroidismo subclínico consiste en el hallazgo de cifras elevadas en sangre de la hormona tirotropina (TSH), con niveles de tiroxina (T4 libre) en rango de normalidad. 

Si analizamos la frase, niveles de tiroxina (T4 libre) en rango de normalidad, podríamos deducir que no hay déficit de dicha hormona, por tanto no hay hipotiroidismo. Sin embargo, la TSH, la «dama de la partida» está elevada. Eso quiere decir, que algo está fallando. Se supone que tanto la TRH, como la TSH y la T4 eran hormonas muy obedientes. Sin embargo, a pesar de que la T4 está en niveles normales, la TSH sigue estando alta, como si siguiera reclamando a la T4 que se despierte, aumentando su número y concentración. Cuando lo normal sería que por retroalimentación negativa, si la T4 está en niveles normales, también la TSH se normalizara.

Podríamos interpretarlo como el paso previo a un hipotiroidismo instaurado. Donde a pesar de los esfuerzos de la TSH, niveles elevados de esta, la hormona tiroidea T4 no obedecería, llegando a alcanzar en un tiempo niveles bajos de las misma.

Por eso se le llama hipotiroidismo subclínico, dando a entender que sería un paso previo al hipotiroidismo. Generalmente previo a tener clínica propia de los déficit bajos de hormonas tiroideas. ¡De ahí lo de subclínico! Por debajo de la clínica 😉

Si bien es un tema complejo para el público no familiarizado con la fisiología humana. Espero haberte acercado un poco más a su entendimiento. Si no es así, no te preocupes. La siguiente información te será más práctica aún.

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¿Qué síntomas puede presentar?

La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo subclínico suelen tener los niveles de TSH < 10 mU/L, siendo además asintomáticos. Recuerda lo de subclínico, por debajo de la clínica. Este tipo de hallazgos se suele encontrar de manera casual en analíticas de rutina, en pacientes asintomáticos. Siendo menos frecuente acudir por síntomas.

No obstante, podrían darse algunos síntomas propios del hipotiroidismo, como los mencionados anteriormente. Esto es, cansancio de nueva aparición y que no mejora, ganancia de peso, intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca, edemas en las piernas, alteraciones menstruales, etc…

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¿Cómo se diagnostica?

Se diagnostica mediante analítica de sangre, tras el hallazgo de valores normales de tiroxina (T4) y valores altos de tirotropina (TSH). La mayoría de los laboratorios tienen como valores normales de TSH en adultos hasta 4-5 mU/L, siempre y cuando no se esté embarazada, ya que en ese caso los valores de referencia serían otros, según el trimestre de gestación. 

No obstante, cualquier hallazgo analítico al respecto, precisaría de la realización de una segunda determinación analítica al mes y medio aproximadamente, para confirmar el diagnóstico analítico. En esta segunda analítica sería recomendable, además de incluir nuevamente unos valores de TSH y T4, los valores de anticuerpos antiperoxidasa (Ac TPO) (kuaik-link). Con el fin de descartar alguna causa autoinmune, que es bastante frecuente.

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¿Qué consecuencias podría tener un hipotiroidismo subclínico?

Si bien no tendría por qué tener problemas en general. El tener hipotiroidismo subclínico podría dar lugar a una progresión hacia el hipotiroidismo manifiesto en los 10-20 años siguientes, entre el 33 hasta 55% de los casos (kuaik-link).

Por otra parte, se han observado otras posibles consecuencias a largo plazo, sin que estas estén totalmente demostradas o aclaradas. Así que tomémoslo como mera información y no como verdades absolutas.

• Enfermedad cardiovascular: el hipotiroidismo subclínico puede estar asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, particularmente cuando la concentración sérica de TSH está por encima de 10 mU/L. Sin embargo, los estudios al publicados al respecto aún presentan resultados contradictorios.
• Anomalías reproductivas: si bien las mujeres con hipotiroidismo manifiesto pueden tener retrasos y alteraciones menstruales. Los efectos del hipotiroidismo subclínico en la reproducción no están bien definidos.
• Síntomas neuropsiquiátricos: no llega a estar claro que síntomas como la depresión, ansiedad o disfunción cognitiva, puedan justificarse en el contexto de un hipotiroidismo subclínico. En personas mayores, sí que podría estar asociado con defectos en la memoria verbal y el funcionamiento ejecutivo. Estos defectos se corrigen con la terapia T4 y se piensa que reflejan una función anormal del hipocampo en lugar de una disminución cognitiva general (kuaik-link)
• Aumento de peso: el aumento de las concentraciones séricas de TSH dentro del rango normal o ligeramente superior a lo normal se ha asociado con un aumento moderado del peso corporal. Esto se ha observado en mujeres mayores de 65 años (kuaik-link), mientras que no en los hombres.

Como ves, la mayoría de estos puntos aún no tienen una base científica consistente y totalmente demostrada.

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¿Cómo y cuándo debería tratar el hipotiroidismo subclínico?

Cuando las hormonas TSH y la T4 están en valores normales, la persona no debería ser tratada debido a que no habría ninguna anomalía que tratar. Hasta ahí estamos de acuerdo, ¿no?

Por otro lado, si los valores de TSH están elevados y los de T4 están bajos, habría que utilizar el tratamiento. En ese caso habría algún problema a nivel de la glándula tiroides, dado que a pesar de que la dama de la partida, la TSH, estaría elevada reclamando que la T4 despierte. Ésta última no sólo no estaría activándose, sino que además estaría cada vez más disminuida. Lo cual haría que la TSH aumentase más su concentración y número. Para reclamar con más fuerza que la T4 espabilase. Es lo que conocemos como hipotiroidismo manifiesto o instaurado. Por eso, en estos casos, haría falta tratamiento mediante refuerzos de tiroxina T4 sintética (levotiroxina) para calmar la furia de nuestra dama más querida, la TSH.

Sin embargo, que hacemos ante el caso de un hipotiroidismo subclínico. Sería un caso que estaría a caballo entre la normalidad y el hipotiroidismo manifiesto. En este caso, el tratamiento del hipotiroidismo subclínico debe ser siempre individualizado. Valorando sobre todo los niveles de TSH, presencia o no de anticuerpos antirodideos, patologías asociadas, edad, síntomas acompañantes, preferencias del paciente. Por otra parte, sería bueno estar informado de los beneficios potenciales y los posibles riesgos del tratamiento.

Indicación de tratamiento del hipotiroidismo subclínico

He aquí un pequeño esquema guía, adaptado de diferentes algoritmos terapéuticos (kuaik-link) (kuaik-link). Todo esto enfocado a una persona, con hipotiroidismo subclínico. Es decir, que tiene niveles elevados de TSH, con tiroxina (T4) en niveles normales. Veamos:

Tal y como vemos en el esquema, estaría indicado el tratamiento de todos los pacientes con hipotiroidismo subclínico y niveles de TSH ≥10 mU/L (kuaik-link) Ello se justificaría, debido al vínculo del hipotiroidismo subclínico con la enfermedad cardiovascular (aterosclerosis y el infarto de miocardio). Así como el aumento del riesgo de progresión al hipotiroidismo manifiesto. Por otra parte, también podría ser recomendable tratar la mayoría de los pacientes menores de 70 años con TSH 7 a 9,9 mU/L. Esto se debe al aumento de la mortalidad cardiovascular en individuos más jóvenes con TSH en este rango (kuaik-link).

Sin embargo, no sería tan recomendable tratar a pacientes mayores de 70 años con hipotiroidismo subclínico y TSH < 10 mU/L.  Ya que los valores de TSH en este rango son apropiados para la edad y los efectos secundarios de la medicación (palpitaciones, taquicardia, arritmias, hipertensión…) no estarían justificados en este perfil de edad. Por otra parte, personas con valores de TSH <7 mU/L, sería más recomendable no tratar (kuaik-link).

En los casos de no tratamiento, la primera vez que se encontrase este hallazgo, habría que repetir la analítica a los 6 meses. Si tras esta segunda analítica todo siguiese igual, estaría indicado un control anual. Así vigilaríamos el hipotético paso a hipotiroidismo instaurado, que podría darse en algunas personas.

¿Cómo se trataría el hipotiroidismo subclínico, en caso de estar indicado?

En los casos de indicación farmacológica, el tratamiento a utilizar no es ni más ni menos que la propia hormona tiroidea, tiroxina T4, pero en su forma sintética. Su nombre es la L-T4 o levotiroxina. Sus nombres comerciales pueden ser: Eutirox^®, Dexnon^®, Levotiroxina Sanofi^® y Levotiroxina sódica^® TEVA^®.

De esta forma, se aportaría el extra de hormona tiroidea T4 que en condiciones normales no sería capaz de mantenerse en los niveles adecuados. Así se lograría «tranquilizar» (retroalimentación negativa) a la hormona TSH. Haciéndole ver que a nivel de la glándula tiroides todo va bien.

La forma general de pautarla sería mediante una dosis de 1,6 mcg/kg/día. Es decir, que si por ejemplo estuviéramos ante ante una mujer de unos 70 kilos de peso, tendría que tomar la dosis de 112 mcg/día (1,6 x 70 = 112). En el caso de personas mayores o muy jóvenes, se podría comenzar tomando la dosis más baja. Esta sería de 25 mcg/día, e ir subiendo la dosis poco a poco. De esta forma se minimizaría el riesgo de los efectos secundarios.

La levotiroxina debe tomarse por la mañana, al menos media hora antes del desayuno, tragándose entera, preferiblemente con un poco de líquido

¿Necesitaría algún control tras la toma de la medicación?

Sí que sería recomendable, para conocer su impacto sobre tus valores analíticos. En tal caso, se haría la primera analítica de control al mes y medio aproximadamente y se contemplarían los valores de TSH. Si se alcanzasen valores de 0,5 a 2,5 aproximadamente, se mantendría el tratamiento, pasando ya a un control anual. Si los niveles de TSH estuvieran más bajos o más altos de la cuenta se modificaría la pauta de levotiroxina, volviendo a repetir un control al mes y medio de nuevo. Y así hasta normalizar los valores de la TSH. Una vez que se ha alcanzado la dosis correcta, los niveles séricos de TSH pueden evaluarse anualmente. 

Si precisases de este tipo de control, no te preocupes, porque será tu médico quien sabrá como hacerlo 😉

Beneficios que se obtendría con dicho tratamiento

Parece ser que se obtendría una mejora de los síntomas del hipotiroidismo, en pacientes con una concentración basal de TSH en suero ≥10 mU/L. Si bien, existen pocos estudios que hayan evaluado específicamente los beneficios del tratamiento.

Sin embargo, tal y como sugiere un reciente metaanálisis publicado en octubre del 2018 por la revista JAMA, de gran impacto científico (kuaik-link). Los resultados de la mayoría de los pacientes con niveles de TSH <10 mU/L tratados con levotiroxina, no presentaron una mejoría significativa en los síntomas del hipotiroidismo, la calidad de vida en general, la depresión y/o función cognitiva.

Para los más estudiosos, merecería la pena describir un poco mejor esta publicación, por su relevancia clínica en el futuro. Dicho estudio ha consistido en un metanálisis de 21 ensayos aleatorios. Formado por más de 2000 adultos (excluidas mujeres embarazadas) con valores de referencia de TSH, que oscilaron entre 4,4 y 12,8 mIU/L. Tras la lectura de los resultados, no hubo diferencias en los signos o síntomas de hipotiroidismo o en la calidad de vida general entre los grupos tratados con levotiroxina (T4) y el placebo, después de un seguimiento medio de ocho meses. Este gran estudio de estudios, iría a favor de no tratar el hipotiroidismo subclínico en pacientes con TSH < 10 mIU/L, salvo situaciones especiales. Así que el tiempo dirá si tenderemos a ser más conservadores aún en cuanto a su tratamiento o no 😉

No obstante, según diversos estudios observacionales, se muestra cierto beneficio del tratamiento como prevención de eventos de cardiopatía isquémica y la mortalidad general en individuos más jóvenes con hipotiroidismo subclínico. En tal caso podría sugerirse el tratamiento con levotiroxina en la mayoría de los pacientes <70 años de edad con una TSH ≥7.0 mIU/L. Pero los datos de estos estudios son limitados hasta la fecha.

No está claro que el tratamiento mejore los niveles de los lípidos en sangre,  Y por otro lado, hay pocos datos que muestren mejores resultados de fertilidad en mujeres con hipotiroidismo subclínico tratadas con levotiroxina.

Finalmente, en algún estudio, los pacientes con anemia por déficit de hierro coexistente e hipotiroidismo subclínico tuvieron un mayor aumento de la hemoglobina cuando se les administró tanto el hierro como el reemplazo de hormonas tiroideas en comparación con los que recibieron hierro solo (kuaik-link).

Como ves, mucha mucha información pero poca evidencia sólida, salvo el caso de los pacientes con TSH en suero ≥10 mU/L.

Efectos adversos de un tratamiento excesivo

Como todo tratamiento, siempre hay que controlar la aparición de efectos adversos. En el caso del hipotiroidismo subclínico, un excesivo tratamiento con levotiroxina podría bajar los niveles de TSH de tal manera que podríamos pasarnos al otro extremo. Es decir, desarrollar un hipertiroidismo subclínico. Que sería el caso de tener hormonas tiroideas en niveles normales, pero con la hormona TSH en niveles excesivamente bajos. Si estos niveles bajaran por debajo de 0.1 mU/L, habría un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular (kuaik-link), sobre todo en el caso de los ancianos.

Por eso, no habría que ser muy partidario de tratar a nivel general a personas mayores de 70 años con  hipotiroidismo subclínico.

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CONCLUSIONES

Sin duda alguna el hipotiroidismo subclínico se trata de un tema complejo, no sólo para la población en general, sino también para los propios profesionales. Si tuviera que destacar las ideas más importantes, podríamos decir lo siguiente:

1. La glándula tiroides se trata de un órgano endocrino cuya función principal se centra fundamentalmente en el metabolismo.
2. Dentro de las hormonas predominantes tendríamos tanto las hormonas tiroideas, fundamentalmente T4 o tiroxina (glándula tiroides) y la tirotropina o TSH (a nivel de la hipófisis).
3. El hipotiroidismo subclínico se caracteriza por presentar niveles normales de hormona T4 con niveles elevados de TSH. Podríamos considerarlo un estadio intermedio entre la normalidad y el hipotiroidismo manifiesto. Donde en este último se presentaría además un nivel bajo de T4, además de TSH elevada.
4. Generalmente el hipotiroidismo subclínico no da síntomas, aunque en algunos casos podrían presentarse síntomas propios del hipotiroidismo. Tales como, intolerancia al frío, cansancio más allá de lo normal, estreñimiento, piel seca, alteraciones menstruales, etc…
5. Se trata de un diagnóstico puramente analítico. En el cual se deberían presentar en varias analíticas repetidas, unos niveles de T4 normales junto con niveles de TSH superiores a 5 mU/L, aproximadamente.
6. En caso de tener hipotiroidismo subclínico, habría más probabilidad de desarrollar un hipotiroidismo manifiesto en el futuro. Sin embargo, no está del todo demostrado que pueda aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, aumento de peso, alteraciones menstruales o alteraciones neuropsiquiátricas. Se precisan de más estudios para dilucidar estos aspectos.
7. El tratamiento de un hipotiroidismo subclínico ha de ser siempre individualizado. No se ha de tratar a todo perfil de paciente. En caso de hacerlo se haría mediante levotiroxina (T4 sintética) a unas dosis de 1,6 mcg/kg/día. Salvo edades extremas.
8. Como norma general estaría indicado el tratamiento en aquellas personas con hipotiroidismo subclínico y niveles de TSH ≥10 mU/L. Así como en embarazadas, búsqueda de embarazo o niños.
9. Si los niveles de TSH son TSH < 10 mU/L, no estaría indicado tratar a personas mayores de 70 años, ya que el balance beneficio riesgo no estaría claro.  Por otro lado, menores de 70 años con TSH < 7 mU/L, probablemente sería mejor no tratar. Salvo alguna otra causa que lo indicase.
10. Respecto a personas menores de 70 años con valores de TSH entre 7-9.9 mU/L, o presencia de bocio, o anticuerpos TPO positivos, o síntomas compatibles con hipotiroidismo. En todos esos casos, podría valorarse el tratamiento.

Finalmente decir que habría que alegar al sentido común. Por supuesto, que ante cualquier duda consultarla con tu médico. Si te encuentras en esta situación, consensuarlo con él.  Se trata de un terreno con aún mucho por descubrir. Por lo que se debería ver cada caso por separado de manera individualizada. 😉