Una pregunta muy frecuente en las consultas de Atención Primaria es si «se tienen altas o bajas las vitaminas». Sobre todo cuando se hace alusión a la sensación de debilidad. Realmente no es posible establecer una analítica de todas las vitaminas del organismo y valorar si están en relación con los síntomas acontecidos. No obstante, nuestro médico sí que podría valorar la carencia de alguna de ellas, si la clínica y riesgos de la persona en cuestión así lo indican. Este es el caso de la vitamina D. Que en algunas circunstancias podría tener unos niveles bajos y poder ser tratada. ¿Quieres saber más acerca de ella y saber que puedes hacer si tienes déficit de vitamina D? Entonces, continua leyendo el siguiente post…

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Introducción sobre la Vitamina D

La vitamina D es una vitamina que pertenece al grupo de las vitaminas liposolubles. Muy pocos alimentos contienen vitamina D de manera natural. Entre ellos podrían destacar las grasas de los pescados y de los huevos. Siendo las fuentes de mayor contenido tanto la síntesis endógena a través de la piel (90%) y la ingesta de alimentos (10%), entre ellos los fortificados con vitamina D.

Metabolismo de la vitamina D

La vitamina D3 o colecalciferol es sintetizada a través de la piel durante la exposición solar de los rayos ultravioleta, a partir de la molécula 7-dehidrocolesterol. Dicha vitamina D3 tanto adquirida por la dieta como sintetizada por la piel es hidrolizada en el hígado primero y en el riñón después. Para pasar de colecalciferol a 25-OH-Vitamina D o calcidiol o calcifediol (hígado) y posteriormente a 1,25-Vitamina D o también llamada calcitriol (a nivel del riñón). Por otra parte, la vitamina D2 (ergocalciferol) procede únicamente de algunos alimentos, como los hongos, siguiendo una ruta muy similar a la de la vitamina D3.

Veamos en el siguiente esquema, todo lo explicado anteriormente.

Para los más estudiosos, podríamos profundizar algo más…

Los niveles de concentración de calcitriol en sangre dependen de la concentración previa de calcidiol así como de la actividad de enzimas renales como la 1-alfa-hidroxilasa. A su vez dicha enzima, depende de la acción de otros factores como la paratohormona (PTH), el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23) y de los niveles de concentración sérica de calcio y fosforo.

Dicho calcitriol ayuda a 3 procesos muy importantes en relación al calcio:

• Aumentar la absorción del calcio intestinal
• Procesos de resorción ósea: en el que se destruye hueso y se libera calcio en sangre
• Disminuir la excreción urinaria de calcio y fosfato

De tal manera que el aumento de la secreción de PTH por un descenso de los niveles de concentración de calcio, así como la hipofosfatemia. Estimularían la acción de las enzimas renales capaces sintetizar calcitriol.

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Recomendaciones dietéticas de vitamina D

Según la Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (FESNAD). La ingesta dietética de referencia (IDR) para la vitamina D según el consenso del año 2010 (kuaik-link), sería el siguiente:

• 14 a los 59 años: 5 mcg/día o 200 UI de vitamina D
• 60 a los 69 años: 7,5 mcg/día o 300 UI de vitamina D
• 70 años: 10 mcg/día o 400 UI de vitamina D
• En el caso de embarazo o lactancia: 10 mcg/día o 400 UI de vitamina D

Ello contrasta con la cantidad diaria recomendada (CDR) de vitamina D de otros países, como Estados Unidos. Donde se realizan recomendaciones más ambiciosas en cuanto a la cantidad diaria recomendada (kuaik-link). En dicho caso, la recomendación desde el año de edad hasta los 70 años, sería de 600 unidades internacionales (UI) al día. Para personas a partir de dicha edad serían conveniente incrementar la ingesta a unos 800 UI (unos 20 mcg/día). Con el fin de prevenir y tratar la osteoporosis, dado que la exposición solar e ingesta de vitamina D a través de los alimentos suele ser deficiente en dichas edades. Inclusive si se tratara de personas ancianas con un riesgo de caídas y fracturas más elevado aún, podría ser recomendable la toma de 600-800 UI diariamente.

Si nos trasladamos al otro extremo, el nivel máximo de tolerabilidad sería la toma de 4000 UI o 100 mcg de vitamina D al día. Más de dicha cantidad podrían predisponer a una intoxicación por dicha vitamina.

¿Qué alimentos sería ricos en vitamina D? Entre los que más destacan tendríamos: el aceite de hígado de bacalao, pescado graso, leche, yema de huevo, hígado, hongo maitake, alimentos fortificados, etc…

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Deficiencia de vitamina D

Las reservas de vitamina D de nuestro organismo van disminuyendo con la edad, especialmente en invierno. La deficiencia subclínica de vitamina D ocurre incluso en los países desarrollados y se asocia con osteoporosis, mayor riesgo de caídas y posiblemente fracturas. Dicha deficiencia de vitamina D en el organismo podría deberse a diferentes factores. Entre ellos destacaría la baja exposición solar así como baja ingesta de alimentos fortificados con vitamina D y problemas de malabsorción. De manera más excepcional, podrían darse problemas en cuanto al metabolismo de la hidroxilación (hígado-riñón) que no permitiesen una forma activa de dicha vitamina.

Si bien no está claro cuales serían los niveles óptimos de vitamina D en el organismo. Parece que serían recomendable tener unos niveles de 25-OH-Vitamina D de entre 20-40 ng/ml. Por otra parte, unos niveles de 10-20 ng/ml ya estaría asociado a riesgo de enfermedad ósea y baja absorción de calcio. Mientras que niveles <10 ng/ml podrían estar en relación con alteraciones del metabolismo óseo tales como el raquitismo en niños o la osteomalacia en adultos, que más adelante veremos.

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Causas de una deficiencia de vitamina D

Existen dos grandes grupos de causas por las que podría darse lugar a una deficiencia de vitamina D. Una de ellas sería a causa de una mala disponibilidad de dicha vitamina y la otra a enfermedades o patologías de los órganos que la sintetizan o que la captan.

1. Mala disponibilidad de vitamina D

Las alteración de la disponibilidad de vitamina D suele ser secundaria a una de las siguientes causas:

1. Ingesta dietética inadecuada
2. Problemas de malabsorción de las grasas
3. Falta de exposición a la luz solar.

2. Enfermedades que alteran a los órganos sintetizadores/captadores

La deficiencia de vitamina D debido a una alteración en el metabolismo o síntesis de calcidiol o 25-OH-Vitamina D podría deberse a personas con algún tipo de enfermedad hepática o pérdida por la excreción renal. A pacientes que tomasen fármacos inductores de la encima P450 (que metaboliza calcidiol a una forma inactiva de vitamina D), tales como algunos fármacos anticonvulsionantes.

Respecto a la alteración de síntesis de calcitriol o 1,25-dihidroxicolecalciferol, suele estar en relación a enfermedades renales.

Según el órgano afectado, dentro de los que intervienen en el metabolismo de la vitamina D, tendríamos diferentes afectaciones:

1. Hígado: alteraciones para producir 25-OH-Vitamina D en el hígado.
2. Riñón: insuficiencia renal crónica que dificulte el paso de 25-OH Vitamina D a 1,25-OH-Vitamina D o calcitriol.
3. Órganos receptores: insensibilidad o alteración de los órganos receptores de los metabolitos de la vitamina D.

Por otra parte, el uso crónico de fármacos glucocorticoides, podría inhibir la absorción de calcio dependiente de vitamina D a nivel intestinal. Motivo por el cual, el tratamiento crónico con corticoides se asocia a un mayor riesgo de fracturas y osteoporosis.

Deficiencia de vitamina D por déficit nutricional y disminución de la síntesis cutánea

Entre los diferentes grupos de riesgo que podrían tener una deficiencia de vitamina D por déficit en su ingesta dietética y disminución de su síntesis a través de la piel, tenemos:

1. Adultos mayores: la producción y reservas de vitamina D disminuye con la edad, así como su ingesta a través de la dieta. Otro factor es la disminución de la acidez gástrica, fruto del uso prolongado de fármacos antiácidos (kuaik-link).
2. Niños: la deficiencia de vitamina D en los niños suele ser común en bebés de piel oscura y aquellos que mantienen una lactancia materna exclusiva más allá de los 6 meses de edad. Así mismo, aquellos niños con un consumo limitado de alimentos fortificados con vitamina D o problemas de malabsorción. También podrían desarrollar tal deficiencia.
3. Adultos sanos en invierno: se ha visto que podrían desarrollarse deficiencia de vitamina D en aquellos adultos sanos, sobretodo al final del invierno (kuaik-link).
4. Mujeres tratadas de osteoporosis: se ha visto deficiencia de vitamina D en mujeres postmenopáusicas en tratamiento médico por osteoporosis.
5. Enfermedad renal crónica: se ha observado que en pacientes con dicha enfermedad tienen niveles más bajos de 1,25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol, relacionados en parte por un aumento de producción del factor de crecimiento FGF23 (kuaik-link).
6. Enfermedades gastrointestinales: sobre todo en pacientes que tengan tendencia a la diarrea con secreción lipídica, llamada esteatorrea. Ello altera la emulsificación de la grasa y la absorción de la vitamina D facilitada por quilomicrones (un tipo de lipoproteína). La celiaquía podría ser un ejemplo común de alteración en la absorción de vitamina D.
7. Personas intervenidas de bypass gástrico: como ocurriría en el caso de la cirugía bariátrica o gastrectomías.
8. Otros: podríamos destacar también el caso de inmigrantes procedentes de regiones de clima frío a clima templado/cálido. Personas con dolor músculo esquelético, fibrosis quística y personas que han sufrido grandes quemaduras.

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Consecuencias de una deficiencia de vitamina D

Hemos de destacar que la mayoría de las personas con una deficiencia de vitamina D leve o moderada (de 15-20 ng/ml) no suelen presentar síntomas. Sin embargo, una deficiencia prolongada y grave de vitamina D (<10 ng/ml), puede dar lugar a una reducción de la absorción intestinal de calcio y fósforo. Esto podría producir hipocalcemia, y a su vez un hiperparatiroidismo secundario, que conduciría a la fosfaturia o eliminación de fósforo por la orina, desmineralización de los huesos y, cuando se prolonga, osteomalacia en adultos o raquitismo en los niños.

Veamos con más detalle como una deficiencia de vitamina D, podría afectar al metabolismo óseo.

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Alteraciones del metabolismo óseo

Existen dos enfermedades vinculadas con el bajo calcio de los huesos, una es la conocida osteoporosis y la otra se relaciona con la osteomalacia. ¿Qué diferencias hay entre ellas? Antes de poder responderlo trataré de explicar de qué están formados los huesos.

¿Por qué estructuras están formados los huesos?

Los huesos o tejido óseo es otro órgano más de nuestro organismo cuya estructura está conformada por células (2%) y matriz ósea (98%). Las células óseas son las encargadas de realizar las funciones fisiológicas del tejido óseo. Mientras que la matriz ósea es la encargada de cumplir las funciones estructurales y de resistencia. Dicha matriz ósea está formada a su vez por materia orgánica (30%), fundamentalmente colágeno, y materia inorgánica (70%) mediante cristales de calcio y fósforo (cristales de hidroxiapatita).

Pues bien, una deficiencia de vitamina D, que podría afectar al metabolismo del calcio. Puede a su vez afectar indirectamente a la conformación de los cristales de hidroxiapatita de la materia inorgánica de la matriz ósea. Que como habíamos dicho es la encargada de mantener la función estructural y de resistencia.

Osteoporosis

De las dos enfermedades mencionadas, la osteoporosis se caracteriza por tener una diminución total de la masa de la propia matriz ósea. Esto es, una disminución tanto de la cantidad de cristales de hidroxiapatita (calcio y fósforo) como de las proteínas o materia orgánica que conforma la matriz ósea.

Ello se traduce en que la cantidad de sales de fosfato cálcico es proporcional a los demás componentes de la matriz ósea, pero viéndose ambas partes en menor cantidad. Por lo que la masa ósea total es menor, la densidad de los huesos también lo es, y en definitiva estos son más frágiles. Perdiendo capacidad estructural y resistencia. Por eso, en la osteoporosis, el riesgo de fractura ósea tras una caída es mayor que en las personas que no tienen una disminución de su densidad ósea.

Después de lo explicado, no te extrañará que la prueba diagnóstica que mide el grado osteoporosis, sea la densitometría ósea. Como su propio nombre indica, mide si la densidad ósea está disminuía o no. Justo lo que sucede en la osteoporosis.

Osteomalacia

Distinto es el caso de la osteomalacia, quizás una patología cuyo nombre nos suene algo menos. En este caso, lo que sucede es que la matriz ósea es de composición normal, pero tiene una mineralización deficiente. Es decir, hay menos cristales de fosfato cálcico, «sujetando las estructuras óseas». Por lo cual, sin que haya una pérdida de densidad ósea manifiesta, las estructuras son más frágiles y favorecen el riesgo de fracturas.

Su principal causa es precisamente la deficiencia de vitamina D. Pudiendo dar lugar a síntomas como dolor óseo a nivel de pelvis, columna vertebral o costillas, entre otros.

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Cuando valorar si hay deficiencia o no de vitamina D

Como ocurre con la mayoría de las pruebas analíticas, no tendría sentido analizar por analizar. La mayoría de las personas deberían tener unos niveles de vitamina D normales. Por lo que en el caso de adultos de bajo riesgo, no sería necesario realizar pruebas rutinarias de detección de deficiencia de vitamina D. Sino más bien, recomendar una ingesta diaria de 400 a 600 unidades internacionales (15 a 20 microgramos) de vitamina D.

Sin embargo, sí que hay ciertas situaciones de riesgo de deficiencia en los que sí sería conveniente medir los niveles de 25-OH vitamina D. ¿A qué individuos se les podría considerar de alto riesgo de deficiencia de vitamina D? He aquí los más destacados:

• Pacientes de piel oscura
• Obesidad (IMC > 30)
• Toma de fármacos anticonvulsivos
• Pacientes hospitalizados largo tiempo o institucionalizados: debido a su escasa o nula exposición solar.
• Exposición limitada al sol o dificultada por ropa protectora o uso constante de protección solar. Como ocurriría en ciertas vestimentas por cultura religiosa, en invierno o alta contaminación.
• Trastornos óseos como la osteoporosis u osteomalacia.
• Enfermedad renal crónica.
• Mujeres embarazadas o en situación de lactancia.
• Problemas de malabsorción: fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca…

Por otra parte, habría que valorar tal opción en caso de padecer algunos de los siguientes hallazgos clínicos (kuaik-link), salvo que sea debido a otras razones:

• Dolor o debilidad ósea de inicio insidioso generalizado o localizado, especialmente en la espalda inferior o cadera, que puede afectar también a costilla, muslo, o pies.
• Debilidad de músculo proximal, por ejemplo en cuádriceps y gluteos (se puede manifestar como dificultad para incorporarse de la silla o marcha de pato).
• Hinchazón, sensibilidad y enrojecimiento en sitios de pseudofracturas.

En estas situaciones, para identificar si estamos ante un caso o no de deficiencia de vitamina D, lo primero que habría que hacer es que estimar el riesgo inicial de tener un nivel bajo de 25-OH Vitamina D en suero.

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Tratamiento con suplementos de vitamina D

La toma de suplementos vitamínicos se indicaría en el caso de alto riesgo de deficiencia de vitamina D o bien una deficiencia de vitamina D constatada analíticamente.

En caso de NO conocer los niveles de vitamina D

Cuando no se conocen los niveles de vitamina D, es decir, su derivado 25-OH-Vitamina D. Las recomendaciones han de ser de carácter epidemiológico. Por lo que en cualquier persona de bajo riesgo, se le recomendaría una exposición solar como principal fuente de obtención de vitamina D por nuestro organismo.

Sin embargo, en aquellas personas de alto riesgo de niveles bajos de vitamina D, en caso de tener < 70 años se le recomendarían la toma de 600 UI de vitamina D3 al día. Mientras que con edad igual o mayor a 70 años se recomendarían 800 UI diarias de vitamina D3.

En caso de SÍ conocer los niveles de vitamina D

Si tuviéramos los niveles de vitamina D (25-OH-Vitamina D), por ser persona de riesgo de tener deficiencia de vitamina. Se actuaría según la cuantificación de dichos niveles disminución de dichos niveles.

Si se trata de un adulto sano con niveles de 10-20 ng/ml no haría falta ninguna evaluación adicional. Se recomendaría la toma de 400-600 UI de colecalciferol al día, salvo pacientes mayores de 70 años donde se recomendarían 800 UI.

Sin embargo si los niveles fueran compatibles con una deficiencia de vitamina D, es decir, <10 ng/dl habría cierto riesgo de desarrollar osteomalacia a largo plazo. En tal caso, habría que pautar una dosis de choque de colecalciferol. Una opción sería tratar con 50.000 UI de vitamina D2 o D3 vía oral una vez a la semana durante 6-8 semanas, y posteriormente continuar con 800 UI (20 mcg) de vitamina D3 al día.

En la mayoría de los casos, las mediciones de control deberían hacerse tras 3-4 meses del inicio de la terapia de mantenimiento para confirmar que se han alcanzando niveles objetivo.

Habría que decir que no hay claras evidencias actualmente para recomendar la ingesta de vitamina D en forma de ergocalciferol (vitamina D2) o colecalciferol (vitamina D3).

Suplementos disponibles

Principios activos

Existen diferentes moléculas intermedias previas a la producción de vitamina D pura y dura, De todas ellas, el colecalciferol o vitamina D3 es la considerada en España como el suplemento de mejor beneficio/riesgo. El colecalciferol debe ingerirse preferentemente acompañado de las comidas para una mejor absorción. Podríamos estimar que por cada 100 UI de colecalciferol, se puede mejorar los niveles de 25-OH Vitamina D en suero entre 0.7 y 1 ng/ml.

El calcifediol o calcidiol es un compuesto más hidrófilo que la vitamina D3 o D2, por lo que estaría más indicado en caso de problemas de malabsorción de las grasas, sobre todo con esteatorrea (grasa en las heces). O bien en caso de insuficiencia hepática. La dosis inicial sería a razón de 20-40 mcg/día (kuaik-link), llegando a necesitar de 50 a 200 mcg/día en casos más graves de deficiencia de vitamina D con problemas hepáticos asociados.

Por otra parte, el calcitriol se usaría en casos de insuficiencia renal con afectación de la enzima 1-alfahidroxilasa.

Preparados comerciales

Dentro de los preparados comerciales, que contienen derivados de la vitamina D, sin combinación con calcio, tendríamos los siguientes:

1) Colecalciferol 

• 100000 UI: Videsil^® ampolla bebible
• 50000 UI: Videsil^® ampolla bebible
• 25000 UI: Deltius^® solucion oral, Thorens^® solución oral, Videlsil^® ampolla bebible 
• 10000 UI: Deltius^® solucion oral, Thorens^® solución oral
• 2000 UI: Vitamina D3 Kern Pharma^® solucion oral
•  800 UI: Divisun^® comp

2) Calcidiol: Hidroferol^®

3) Calcitriol: Rocaltrol^® cápsulas

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Conclusiones

Una vez que hemos realizado un largo recorrido a través de este artículo, vamos a destacar los puntos más importantes:

 

1. La vitamina D reúne un conjunto de moléculas intermedias tales como el ergocalciferol, colecalciferol, calcidiol y calcitriol. Esta última es la que facilita las funciones de absorción de calcio, resorción ósea y disminución de la excreción de calcio por la orina.
2. Según la FESNAD (2010), la ingesta dietética de referencia (IDR) de vitamina D desde los 14 a los 69 años sería de 200-300 UI al día. Mientras que a partir de los 70 años sería de 400 UI al día.
3. El 90% de le obtención de vitamina D depende de la exposición solar. Mientras que el 10% restante dependería de la ingesta de alimentos ricos en vitamina D tales como: aceite de hígado de bacalao, pescado graso, leche, yema de huevo, hígado, hongos maitake, alimentos fortificados...
4. La deficiencia de vitamina D (niveles de 25-OH-Vitamina D <10 ng/ml) se debe a varios factores. Por una parte podría ser debido a una mala disponibilidad por ingesta inadecuada, problemas de malabsorción y falta de exposición solar. Por otra parte, podría deberse a enfermedades que afectasen a los órganos que intervienen en la formación de calcidiol (hígado) y calcitriol (riñón).
5. Una deficiencia de vitamina D mantenida en el tiempo podría dar lugar a raquitismo en niños u osteomalacia en adultos.
6. Entre las personas que podrían considerarse de alto riesgo para padecer de deficiencia de vitamina D, tendríamos: pacientes de piel oscura, obesidad, toma de anticonvulsionantes, pacientes institucionalizados, trastornos óseos, enfermedad renal crónica, embarazo y lactancia, problemas de malabsorción.
7. Una exposición solar de unos 10-15 minutos al día en brazos y piernas sería la principal fuente de producción de vitamina D sin riesgos para la salud.
8. El tratamiento de elección en caso de deficiencia de vitamina D es el colecalciferol (vitamina D3) por su mejor perfil de riesgo/beneficio. Siendo preferible su ingesta con las comidas, para una mejor absorción.
9. Un adulto sano con niveles de 25-OH-vitamina D 10-20 ng/ml se recomendaría tomar unos 400-600 UI de colecalciferol al día. Si tuviera una edad >70 años se recomendarían 800 UI. Mientras que en caso de defiencia de vitamina por niveles <10 ng/ml, se recomendaría una dosis de carga de 50.000 UI/semana durante 6-8 semanas. 
10. La vitamina D es una vitamina muy importante, cada vez más estudiada y vinculada con diversas patologías. Cuídate, aliméntate bien y sobre todo exponte al sol de manera saludable.

Y hemos llegado al fin de este post, deseando que te haya aportado toda la información que precisas para conocer más acerca de esta importante vitamina 😉